مشخصات فردینام و نام خانوادگی*نام مشاور*جنسیت*دخترپسرسن*اعداد را به انگلیسی وارد نماییدقد*اعداد را به انگلیسی وارد نماییدوزن*اعداد را به انگلیسی وارد نماییدسوابق فردیابتلا به بیماری دیابت بیماری قلبی فشار خون سرطان صرع ناراحتی کلیوی کبد چرب تیروئید یبوست ناراحتی معده (ورم معده، سوزش سردل، ریفلاکس،نفخ)مصرف مکمل غذایی مولتی ویتامین پودرهای پروتئینی نوشیدنی رژیمیآیا از رژیم غذایی خاصی پیروی می کنید؟*بلهخیررژیم کاهش یا افزایش وزن ، دیابتیک، کنترل فشارخون، کتوژنیک (اتکینز)، مدیترانه ای ، دش (DASH)، یا هرنوع رژیم غذایی که در حال پیروی هستیندر مورد رژیم خود توضیح دهیدآیا دارو مصرف می کنید؟*بلهخیرنام دارو را بنویسیدمصرف دخانیات*بلهخیرمیزان فعالیت بدنی*کممتوسطشدیدورزش حرفه ایفرم بررسی کمبود های مواد مغذی و املاح معدنیدر صورت مشاهده هر مورد لطفا علامت بزنید خستگی تحریک پذیری عصبی زخم های گوشه دهان، خال ها و لکه های گوشتی روی سر اختلال روانی و سردرگمی ذهنی پوست خشک یا پوسته پوسته شدن آن ضعف عضلانی قرمزی زبان شکاف و ترک داخل دهان احساس سوزن سوزن شدن در دستها و پاها کمخونی و کمبود آهن ضعف رنگ پریدگی تنگی نفس سرگیجه احساس درد در دستها و پاها حالت تهوع کاهش وزن افسردگی اگزما خشکی چشم، شب کوری عفونت مکرر گلو و سینه عدم بهبود زخم آکنه و جوش پوستی مشکلات گوارشی(یبوست ،اسهال،نفخ،روده تحریک پذیر،سوزش سردل) عرق بیش از حد ریزش مو مشکلات در هماهنگی تعادل و راه رفتن ضعیف شدن دید و بینایی به راحتی کبود شدن آسیب پذیر شدن لثه و خونریزی آن خونریزی بیش از حد هر زخم، محل تزریق یا جراحی دوره های سنگین قاعدگی خونریزی دستگاه گوارش، مشاهده خون در ادرار یا مدفوع قرمزی فولیکولهای مو افزایش وزن غیر عادی ناخن قاشقی با نقاط و خطوط قرمز احساس سرما در هوای گرم از دست دادن اشتها مشکلات دندانی، شکستگی دندان ها بی خوابی اختلال در خواب افزایش اضطراب و دلواپسی افزایش مصرف قند و شیرینی تغییرات خلق و خو حساسیت به سرو صدا کاهش تمرکزکد امنیتی
